口座振替依頼書の郵送お申込み
以下の３項目についてお伺いさせていただきます。
お申し込みに際して、※印の項目は必ず入力（選択）してください。
１．お届けする申込用紙について
申込用紙の種類
※
送付希望枚数
※
２．お届け先について
お名前
※
(全角)
(例)北電 太郎
フリガナ
※
(全角)
(例)ホクデン タロウ
郵便番号
※
-
(半角)
(例)930-8686
ご住所
都道府県
※
市区
※
(全角)
(例）富山市
町村・番地
※
(全角)
(例)牛島町１５番１号
アパート名
(全角)
(例)北電アパート１号棟
部屋番号
(全角)
(例)１０１
電子メールアドレス
※
◆受付完了後、こちらにメールを送付いたします。
（半角英数字）
ご連絡先電話番号
※
◆日中に連絡可能なお電話番号を入力してください。
-
-
(半角)
(例)076-441-2511
３．ご契約について
お客さま番号
-
-
(半角 5-6-3桁)
(例)11111-222222-211
◆お客さま番号の確認方法については、
こちら
をご覧ください。
この「口座振替依頼書の郵送お申込み」により北陸電力が取得するお客さまの個人情報は、電気の需給契約の締結・履行、電気利用に関するサービス活動、電力需要開発（販売促進）活動及びその他の電気事業のために利用いたします。